Miksi sote on hallitusneuvotteluissa jälleen kerran niin vaikea?

Hallitusneuvottelut ottivat ratkaisevia askelia viikonloppuna, kun puolueet pääsivät yhteisymmärrykseen maahanmuuton ja ilmastopolitiikan keskeisistä linjauksista. Vielä kuitenkin riittää neuvoteltavaa. Yhtenä hankalana neuvotteluasiana on sote, josta väännettävää tuntuu riittävän aina vaan.

Ohessa muutamia näkökulmia siihen, miksi sosiaali- ja terveydenhuolto on kerta toisensa jälkeen niin vaikea asia.

Sote-rahoituksen kulmakerroin

Hallituksenmuodostaja Petteri Orpo on toistuvasti kertonut, ettei sote-rahoitusta olla leikkaamassa, vaan tulevien vuosien rahoituksen kasvun kulmakerrointa pitää loiventaa, jotta julkisen talouden tasapaino olisi mahdollista saavuttaa.

Tässä ei ole paljon liioittelua, sillä valtionvarainministeriön tekemät hyvinvointialueiden rahoituksen painelaskelmat osoittavat, että kuluvalla hallituskaudella tehty rahoitusmalli todella nostaa merkittävällä tavalla kustannuksia tulevina vuosina. Kun hyvinvointialueiden rahoitus tälle vuodelle on noin 23 miljardia euroa, on se ensi vuodelle jo noin miljardin enemmän. Oheinen painelaskelma osoittaa, että miljardin euron tahtia jatkettaisiin ainakin vuoteen 2030 saakka, jolloin hyvinvointialueiden rahoitus olisi jo yli 30 miljardia euroa.

Kyseessä on valtava määrä rahaa ja niin suuri osa valtion budjetista, että julkisen talouden tasapainotavoitteen saavuttaminen on kovasti riippuvainen siitä. Hyvinvointialueiden rahoitus muodostaa yli neljänneksen koko valtion budjetista, eikä mihinkään muuhun menokohteeseen kohdistu samanlaista nousupainetta (paitsi ehkä puolustusministeriön hallinnonalalle, mutta siinäkin hallinnonalan budjetti on monta kertaa pienempi).

Puuttuvat rahat

Viime viikkoina on kuultu, että sotesta puuttuu miljardi euroa. Summa lienee enemmänkin kokoluokkakuvaus kuin tarkkaan lukkoon lyöty numero. Ilmiselvää on se, että hyvinvointialueiden rahoitukseen kohdistuu jo valmiiksi monenlaisia nousupaineita. Kiistattomin näistä on yleinen kustannusten nousu. Inflaatio nostaa kustannuksia myös hyvinvointialueilla.

Toinen kustannustasoa nostava tekijä on se, että näyttäisi siltä, että kunnat olivat alibudjetoineet hyvinvointialueille siirtyneitä sote-menoja, jotta niiltä leikkaantui suhteessa vähemmän valtionrahoitusta. Merkittävä määrä kuntien tehtäviä siirtyi hyvinvointialueille ja siinä samassa kuntien valtionosuutta ja oikeutta kerätä kunnallisveroa leikattiin. Monimutkainen hallinnollinen siirto loi kunnille kannusteen satsata sote-palveluihin tarvetta vähemmän. Nyt tätä alibudjetointia joudutaan paikkaamaan hyvinvointialueilla.

Kolmas tekijä on sote-alan palkkaratkaisut, joissa sairaanhoitajien ja alan muiden keskeisten ammattiryhmien palkat nousivat enemmän kuin esimerkiksi vientiteollisuudessa. Hyvinvointialueiden muodostuminen tuotti myös tarpeen harmonisoida työntekijäryhmien palkkoja, kun työntekijät siirtyivät kunnista ja sairaanhoitopiireistä sinne. Palkkaharmonisaation kokonaiskustannukset ovat yhteensä satoja miljoonia euroja.

Julkisen talouden suunnitelmassa arvioidaan, että Marinin hallituksen osoittamat uudet tehtävät ja uudistukset nostavat hyvinvointialueiden rahoitustasoa noin 129 miljoonaa euroa vuodesta 2023 vuoteen 2024 mennessä. Yhteensä nettomääräinen nousu on noin 630 miljoonaa euroa vuoteen 2027 mennessä. Suurimpana kustannuksia aiheuttavana tekijänä on perusterveydenhuollon hoitotakuu.[2]

20 vuotta myöhässä

Merkittävin syy siihen, miksi sotesta puhutaan yhtä paljon kuin ennen hyvinvointialueiden perustamista, on se, että sote on vähintään yhtä paljon myöhässä kuin Olkiluoto 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne ja nykyisen kuntakentän varaan muodostuva sosiaali- ja terveyspalveluiden pohja tunnistettiin vääräksi jo 2000-luvun alussa.

Siinä missä tarve tunnistettiin kansallisesti, ei muodostunut poliittista yksimielisyyttä siitä, millainen sote halutaan. Vasemmisto halusi julkiseen palvelutuotantoon perustuvan pitkälle menevän integraation. Oikeisto halusi vahvemmin monituottajuuteen perustuvan mallin, jossa palveluiden järjestäjät olisivat olleet riittävän isoja ja vahvoja hoitaakseen monialaisia tehtäviä. Keskusta puolestaan halusi kytkeä historialliset maakunnat niiden yhteyteen. Ja kaikki kuntapäättäjät halusivat turvata oman kunnan palvelut ja samalla maksaa mahdollisimman vähän erikoissairaanhoidon kustannuksista.

Yritystä sote-uudistuksen aikaansaamiseksi ei ole puuttunut, mutta yhteisen vision uupuminen ja kaikkien sota kaikkia vastaan hidasti projektia. Kahdesti uudistus törmäsi perustuslakivaliokunnan näkemyksiin – ensimmäisen kerran Kataisen/Stubbin six pack -hallituksen aikana ja toisen kerran Sipilän hallituksen aikana.

Rahoituksen näkökulmasta 20 vuotta myöhässä tarkoittaa sitä, että niin kauan kuin uudistusta on tehty, investointiympäristö on ollut huonosti ennakoitava. Ja kun investointipäätöksiä on lykätty, on se monin paikoin johtanut kehitystyön näivettymiseen julkisessa sote-palvelutuotannossa. Nyt sitten hyvinvointialueet saavat hoidettavakseen paitsi kasvavan palvelutarpeen ja kroonisen henkilöstöpulan, myös ali-investoidut johtamisen järjestelmät ja palveluratkaisut. Ja kun hyvinvointialueet näitä ratkovat, aiheuttaa se lisää harmaita hiuksia Säätytalolle, jossa yritetään kuumeisesti miettiä, miten hyvinvointialueiden menojen kasvua saataisiin hillittyä.

Toiminnallinen muutos

Säätytalon sote-neuvottelijoilla on viheliäinen tilanne edessään. Jos hyvinvointialueiden menoja lähdettäisiin suoraan leikkaamaan, johtaisi se siihen, että jo valmiiksi alijäämäiset hyvinvointialueet joutuisivat muutosneuvotteluihin samanaikaisesti, kun ne kärvistelevät kroonisessa henkilöstöpulassa. Itse asiassa monet hyvinvointialueet ovat jo ilmoittaneet aloittavansa muutosneuvottelut taloutensa tasapainottamiseksi tai rakentavansa ylivaltuustokautisia merkittäviä sopeutusohjelmia.

Yksi vaihtoehto on purkaa Marinin hallituksen päätöksiä perusterveydenhuollon hoitotakuusta tai ympärivuorokautisen vanhushoidon hoitajamitoituksesta. Kovin ilahtunutta vastaanottoa ne tuskin saisivat kansalaisilta tai sote-ammattilaisilta.

Paljon on puhuttu sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisesta muutoksesta, mutta asiaa tuntemattomille se ei ole avautunut. Kuitenkin juuri tiedolla johtamiseen, digitalisaatioon, terveyden edistämiseen ja sairauksien varhaiseen tunnistamiseen liittyy valtavia mahdollisuuksia sote-kustannusten pitkän aikavälin hillitsijänä. Jos vanhan sote-palvelutuotannon logiikalla jatketaan, rahat eivät riitä eikä riittävää määrää henkilöstöä saada rekrytoitua.

Jos taas toiminnalliselle reformille annetaan mahdollisuus, moni asia voi muuttua paremmaksi. Hankaluutena on se, että moniongelmaisen sote-saagan tekemisessä on ollut aina väärä aika toiminnallisen muutoksen tekemiseen. Aiemmin se oli epävarmuus tulevasta uudistuksesta. Nyt siihen ei olisi resursseja, kun julkista taloutta pitäisi tasapainottaa. Siksi Säätytalon sote-kärvistely jatkuu edelleen hankalana.

[1] Valtiovarainministeriö 2023, Hyvinvointialueiden rahoituslaskelmat

[2] Valtioneuvosto 2023, Julkisen talouden suunnitelma vuosille 2024–2027

Kirjoittajat:

Mikko Koskinen
Johtava konsultti, vaikuttajaviestintä

Markus Vierumäki
Vaikuttajaviestinnän konsultti

Kirjoittajat työskentelevät Tekirillä vaikuttajaviestinnän palveluiden parissa.Tekirin asiantuntijat kirjoittavat säännöllisesti katsauksia ajankohtaisiin aiheisiin.  Mikon ja Markuksen ja muiden viestinnän ammattilaistemme teksteihin voit tutustua lisää täällä.